Ponction lombaire

La ponction lombaire (PL), également appelée rachicentèse, est une procédure médicale largement utilisée offrant des applications diagnostiques et thérapeutiques. Cette technique consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l'espace sous-arachnoïdien en insérant une aiguille entre deux vertèbres lombaires. Depuis sa première utilisation rapportée en 1898¹, la ponction lombaire est essentielle pour le diagnostic et le traitement des maladies neurologiques et non neurologiques, en particulier des affections telles que l'amyotrophie spinale (AS).² Malgré son utilité, la procédure comporte certains risques et complications, notamment les céphalées postponction lombaire (CPPL), les infections et les hématomes.

Indications pour la ponction lombaire

• La procédure de ponction lombaire est utilisée dans divers contextes cliniques. Les applications les plus courantes sont les suivantes :
  Analyse du LCR :
  • Processus inflammatoire : La PL peut aider à diagnostiquer la méningite, l'encéphalite, la sclérose en plaques et d'autres affections comme la maladie de Lyme et les troubles neurologiques.
  • Découverte de biomarqueurs : Détection de biomarqueurs propres à une maladie dans les maladies neurodégénératives comme la maladie de Parkinson.
• Myélographie : Pour l'imagerie de la moelle épinière.
• Mesure de la pression du LCR : Utilisée pour évaluer des pathologies comme l'hypertension intracrânienne idiopathique.
• Injection de médicaments : Administration de médicaments comme le nusinersen dans le traitement de la SMA.

Procédure de ponction lombaire

Technique

La ponction lombaire peut être réalisée à l'aide d'une technique guidée par des repères ou échoguidée. La ponction est généralement effectuée au niveau de l'espace intervertébral L4-L5, le patient étant en position assise ou en décubitus latéral.

• Technique des repères : Il s'agit d'identifier des points de repère superficiels, comme la crête iliaque, pour guider le positionnement de l'aiguille.
• Technique par échoguidage : Cette approche est particulièrement utile pour les patients présentant une anatomie complexe. Une sonde à ultrasons curviligne (60 mm, 5-2 Hz) permet d'identifier le site de ponction optimal.

Avant l'intervention, le point de ponction est anesthésié avec un anesthésique local et une aiguille spinale, comme une aiguille Sprotte atraumatique ou une aiguille Quincke traumatique, est insérée.
Une fois l'écoulement du LCR confirmé, il peut être recueilli à l'aide d'une seringue de 10 ml.^3,4

Cas particuliers : Ponction lombaire pour l'administration de Nusinersen

Chez les patients atteints de SMA, la ponction lombaire est utilisée pour l'administration intrathécale de nusinersen, un oligonucléotide antisens et le premier traitement approuvé pour la SMA. Les patients sont généralement positionnés latéralement et la procédure peut être assistée par une imagerie pré-procédurale (CT ou IRM) pour guider l'approche.²

Complications de la ponction lombaire

Céphalées post-ponction lombaire (CPPL)

La CPPL est la complication la plus fréquemment rapportée, avec une incidence de 0,49 % à 36 % dans différentes études. Elle est due à une fuite de LCR au niveau du point de ponction, provoquant une hypotension intracrânienne. La CPPL se caractérise par des maux de tête qui s'aggravent en position debout et s'atténuent en position couchée. Il a été démontré que l'utilisation d'aiguilles atraumatiques, comme l'aiguille Sprotte, réduit le risque de CPPL.⁵

Hématomes et abcès intracrâniens

Les hématomes intracrâniens sont une complication rare mais grave. Les hématomes peuvent se développer après des ponctions durales intentionnelles ou non. Les symptômes comprennent des maux de tête persistants, des nausées, des vertiges et des déficits neurologiques.
Le traitement consiste souvent à réaliser un drainage chirurgical, bien qu'une prise en charge conservatrice soit possible dans certains cas.
Les abcès et les empyèmes sont d'autres complications rares mais significatives. Ces infections peuvent survenir à la suite d'une contamination des plateaux vertébraux ou d'une infection par la flore du patient ou du praticien.⁶

Méningite

La méningite, qu'elle soit bactérienne ou aseptique, est une complication potentielle de la ponction lombaire. Bien que rare, elle peut résulter d'instruments contaminés ou d'infections préexistantes. La méningite peut toucher aussi bien les adultes que les enfants.⁷

Pénétration de l'articulation du disque

Une perforation accidentelle de l'articulation du disque intervertébral au cours de l'intervention peut entraîner une discitisation ou une dégénérescence du disque, ce qui peut provoquer des maladies lombaires dégénératives.⁸

Complications néonatales et pédiatriques

Chez les nouveau-nés, les complications de la PL comprennent des cultures de LCR positives, une détresse respiratoire et des brûlures cutanées dues à la chlorhexidine. Les ponctions lombaires traumatiques (au cours desquelles du sang pénètre dans l'échantillon de LCR) surviennent dans 35 à 46 % des cas.⁹

Contre-indications à la ponction lombaire

Contre-indications absolues :

• Hypertension intracrânienne : La réalisation d'une ponction lombaire chez des patients présentant une pression intracrânienne élevée peut entraîner une hernie cérébrale.
• Infection au point de ponction : Pour éviter la propagation de l'infection au système nerveux central.
• Allergies aux anesthésiques locaux : Si une anesthésie est nécessaire pour la procédure.
• Hypovolémie : Cet état peut exacerber les complications liées à la fuite de LCR.
   

Contre-indications relatives :

• Utilisation d'anticoagulants/coagulopathie : Augmente le risque de saignement.
• Déformations anatomiques : Des états tels qu'une scoliose sévère ou une maladie de la colonne vertébrale lombaire peuvent entraver la procédure.
• Chirurgie antérieure de la colonne vertébrale : Le tissu cicatriciel ou l'altération de l'anatomie peuvent compliquer l'insertion de l'aiguille.

Conclusions concernant la ponction lombaire

La ponction lombaire est un outil diagnostique et thérapeutique essentiel en médecine, qui permet de comprendre diverses maladies neurologiques et systémiques grâce à l'analyse du LCR. Elle offre aussi une voie d'administration pour des traitements spécifiques, comme le nusinersen pour la SMA. Cependant, comme pour toute procédure invasive, la ponction
lombaire comporte des risques de complications, notamment des CPPL, des infection et des effets plus graves comme des hématomes. Les progrès de la technologie des aiguilles et des techniques d'imagerie, comme l’échoguidage, ont contribué à réduire l'incidence des complications, faisant de la ponction lombaire une procédure plus sûre dans l'ensemble. Néanmoins, un examen attentif des contre-indications et un suivi rigoureux des patients restent essentiels pour minimiser les risques.

Études :

¹Li J., Krishna R., et al. (2020). Ultrasound-Guided Neuraxial Anesthesia. Current Pain and Headache Reports, 24 (59).
²Veiga-Canuto D., Cifrian-Perez M., et al. (2020). Ultrasound-guided lumbar puncture for nusinersen administration in spinal muscular atrophy patients. European Journal of Neurology, 28: 676-680.
³Jiang L., Zhang F., et al. (2020). Could preprocedural ultrasound increase the first pass success rate of neuraxial anaesthesia in obstetrics? A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Journal of Anaesthesia, 34: 434-444.
⁴Nobuhara C. K., Bullock W. M., et al. (2020). A Protocol to Reduce Self-Reported Pain Scores and Adverse Events Following Lumbar Punctures in Older Adults. J. Neurol., 267 (7): 2002-2006.
⁵Cognat E., Koehl B., et al. (2021). Preventing Post-Lumbar Puncture Headache. Annals of Emergency Medicine, 78 (3): 443-450.
⁶Bos E. M., van der Lee K., et al. (2021). Intracranial hematoma and abscess after neuraxial analgesia and anaesthesia: a review of the literature describing 297 cases. American Society of Regional Anesthesia & Pain Management, 46: 337-343.
⁷Ertas A., Gediz T., et al. (2021). Risk of intervertebral disc joint puncture during lumbar puncture. Clinical Neurology and Neurosurgery, 200 (106107).
8Hadzic A. (2017). Hadzic´s textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. McGraw-Hill Education, 2.
⁹Flett T., Athalye-Jape G., et. al. (2020). Spinal needle size and traumatic neonatal lumbar puncture: an observational study (neo-LP). European Journal of Pediatrics, 179:939-945.