Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion (LP), auch als Spinalpunktion bekannt, ist ein weit verbreitetes medizinisches Verfahren, das sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt wird. Bei dieser Technik wird Liquor cerebrospinalis (CSF) aus dem Subarachnoidalraum entnommen, indem eine Kanüle zwischen zwei Lendenwirbelkörper eingeführt wird. Seit ihrer erstmaligen Anwendung im Jahr 18981 ist die Lumbalpunktion für die Diagnose und Behandlung neurologischer und nicht-neurologischer Erkrankungen, insbesondere der spinalen Muskelatrophie, unverzichtbar.² Trotz ihres Nutzens birgt das Verfahren gewisse Risiken und Komplikationen, darunter postpunktioneller Kopfschmerz (PPKS), Infektionen und Hämatome.

Indikationen für die Lumbalpunktion

• Die Lumbalpunktion wird in einer Vielzahl von klinischen Situationen eingesetzt. Zu den häufigsten Anwendungen gehören:
  Analyse des Liquors (CSF):
  • Entzündliche Erkrankungen: Die Lumbalpunktion kann bei der Diagnose von Meningitis, Enzephalitis, Multipler Sklerose und anderen Erkrankungen wie Borreliose und neurologischen Störungen helfen.
  • Nachweis von Biomarkern: Nachweis krankheitsspezifischer Biomarker bei neurodegenerativen Erkrankungen wie der Parkinson-Krankheit.
• Myelographie: Zur Darstellung des Rückenmarks.
• Messung des Liquordrucks: Zur Beurteilung von Krankheiten wie der idiopathischen intrakraniellen Hypertension.
• Injektion von Medikamenten: Verabreichung von Medikamenten wie Nusinersen zur Behandlung von spinaler Muskelatrophie (SMA).

Verfahren der Lumbalpunktion

Technik

Die Lumbalpunktion kann entweder mit der Landmarkentechnik oder einer ultraschallgesteuerten Technik durchgeführt werden. Die Punktion wird in der Regel im Zwischenwirbelraum L4-L5 durchgeführt, wobei sich der Patient in sitzender oder seitlicher Position befindet.

• Landmarkentechnik: Bei dieser Technik werden oberflächliche Orientierungspunkte wie der Beckenkamm als Orientierungshilfe für die Kanülenplatzierung herangezogen.
• Ultraschallgeführte Technik: Dieser Ansatz ist besonders bei Patienten mit komplexer Anatomie hilfreich. Eine gekrümmte Ultraschallsonde (60 mm, 5-2 Hz) hilft, die optimale Punktionsstelle zu finden.

Vor dem Eingriff wird die Punktionsstelle mit einem Lokalanästhetikum betäubt und eine Spinalkanüle, z. B. eine atraumatische Sprotte oder eine traumatische Quincke-Kanüle, eingeführt. Sobald der Liquorfluss bestätigt ist, kann er mit einer 10-ml-Spritze aufgefangen werden.^3,4

Besondere Fälle: Lumbalpunktion zur Verabreichung von Nusinersen

Bei SMA-Patienten wird die Lumbalpunktion für die intrathekale Verabreichung von Nusinersen, einem Antisense-Oligonukleotid und der ersten zugelassenen Behandlung für SMA, verwendet. Die Patienten werden in der Regel seitlich positioniert, und das Verfahren kann durch präoperative Bildgebung (CT oder MRT) unterstützt werden, um den Zugang zu steuern.²

Komplikationen nach einer Lumbalpunktion

Postpunktioneller Kopfschmerz (PPKS)

PPKS ist die am häufigsten gemeldete Komplikation, wobei die Inzidenz in verschiedenen Studien zwischen 0,49 % und 36 % liegt. Er wird durch den Austritt von Liquor an der Punktionsstelle verursacht und führt zu einer intrakraniellen Hypotonie. Der PPKS ist durch Kopfschmerzen gekennzeichnet, die sich im Stehen verschlimmern und im Liegen abklingen. Die Verwendung atraumatischer Kanülen, wie z. B. der Sprotte-Kanüle, verringert nachweislich das Risiko des PPKS.⁵

Intrakranielle Hämatome und Abszesse

Intrakranielle Hämatome sind eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation. Hämatome können sowohl nach beabsichtigten als auch nach unbeabsichtigten Durapunktionen auftreten. Zu den Symptomen gehören anhaltende Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und neurologische Defizite.
Die Behandlung besteht häufig in einer chirurgischen Drainage, obwohl in einigen Fällen auch eine konservative Behandlung möglich ist.
Abszesse und Empyeme sind weitere seltene, aber bedeutende Komplikationen. Diese Infektionen können infolge einer Kontamination der Wirbelsäule oder einer Infektion durch die Flora des Patienten oder des behandelnden Arztes auftreten.⁶

Meningitis

Meningitis, sowohl bakteriell als auch aseptisch, ist eine mögliche Komplikation der Lumbalpunktion. Sie ist zwar selten, kann aber durch kontaminierte Instrumente oder vorbestehende Infektionen verursacht werden. Meningitis kann sowohl Erwachsene als auch Kinder betreffen.⁷

Durchdringung des Bandscheibengelenks

Eine versehentliche Punktion des Bandscheibengelenks während des Eingriffs kann zu einer Bandscheibenentzündung oder Bandscheibendegeneration führen, die degenerative Lendenwirbelsäulenerkrankungen verursachen kann.⁸

Neonatale und pädiatrische Komplikationen

Bei Neugeborenen gehören zu den LP-Komplikationen positive Liquorkulturen, Atemnot und Hautverätzungen durch Chlorhexidin. Traumatische Lumbalpunktionen (bei denen Blut in die Liquorprobe gelangt) treten in 35-46 % der Fälle auf.⁹

Kontraindikationen der Lumbalpunktion

Absolute Kontraindikationen

• Intrakranielle Hypertension: Die Durchführung einer Lumbalpunktion bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck kann zu einer Hirnhernie führen.
• Infektion an der Punktionsstelle: Um die Ausbreitung einer Infektion auf das zentrale Nervensystem zu vermeiden.
• Allergien gegen Lokalanästhetika: Wenn für den Eingriff eine Anästhesie erforderlich ist.
• Hypovolämie: Dieser Zustand kann Komplikationen durch den Austritt von Liquor verschlimmern.
   

Relative Kontraindikationen

• Einnahme von Antikoagulanzien/Koagulopathie: Erhöht das Blutungsrisiko.
• Anatomische Deformitäten: Zustände wie schwere Skoliose oder Erkrankungen der Lendenwirbelsäule können das Verfahren behindern.
• Frühere Wirbelsäulenoperationen: Narbengewebe oder eine veränderte Anatomie können das Einführen der Kanüle erschweren.

Abschließende Bemerkungen zur Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion ist ein wichtiges diagnostisches und therapeutisches Instrument in der Medizin, das durch die Analyse des Liquors Aufschluss über verschiedene neurologische und systemische Erkrankungen gibt. Sie ermöglicht auch die Verabreichung spezifischer Behandlungen, wie z. B. Nusinersen bei SMA. Wie bei jedem invasiven Eingriff können auch bei der Lumbalpunktion Komplikationen auftreten – darunter das postpunktionelle Kopfschmerzsyndrom (PPKS), Infektionen sowie schwerwiegendere Folgen wie Hämatome. Fortschritte in der Kanülentechnik und bei bildgebenden Verfahren wie der Ultraschallführung haben dazu beigetragen, die Häufigkeit von Komplikationen zu verringern, so dass die Lumbalpunktion insgesamt ein sichereres Verfahren ist. Dennoch ist eine sorgfältige Abwägung der Kontraindikationen und eine gründliche Überwachung des Patienten nach wie vor von entscheidender Bedeutung, um das Risiko zu minimieren.

Studien:

¹Li J., Krishna R., et al. (2020). Ultrasound-Guided Neuraxial Anesthesia. Current Pain and Headache Reports, 24 (59).
²Veiga-Canuto D., Cifrian-Perez M., et al. (2020). Ultrasound-guided lumbar puncture for nusinersen administration in spinal muscular atrophy patients. European Journal of Neurology, 28: 676-680.
³Jiang L., Zhang F., et al. (2020). Could preprocedural ultrasound increase the first pass success rate of neuraxial anaesthesia in obstetrics? A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Journal of Anaesthesia, 34: 434-444.
⁴Nobuhara C. K., Bullock W. M., et al. (2020). A Protocol to Reduce Self-Reported Pain Scores and Adverse Events Following Lumbar Punctures in Older Adults. J. Neurol., 267 (7): 2002-2006.
⁵Cognat E., Koehl B., et al. (2021). Preventing Post-Lumbar Puncture Headache. Annals of Emergency Medicine, 78 (3): 443-450.
⁶Bos E. M., van der Lee K., et al. (2021). Intracranial hematoma and abscess after neuraxial analgesia and anaesthesia: a review of the literature describing 297 cases. American Society of Regional Anesthesia & Pain Management, 46: 337-343.
⁷Ertas A., Gediz T., et al. (2021). Risk of intervertebral disc joint puncture during lumbar puncture. Clinical Neurology and Neurosurgery, 200 (106107).
8Hadzic A. (2017). Hadzic´s textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. McGraw-Hill Education, 2.
⁹Flett T., Athalye-Jape G., et. al. (2020). Spinal needle size and traumatic neonatal lumbar puncture: an observational study (neo-LP). European Journal of Pediatrics, 179:939-945.